對於A先生的理賠爭議事件,國泰人壽表示,經該公司瞭解,A先生所接受的「日間留院」是以上下課方式接受團體治療,並於下課後隨即返家,且未正式辦理住院手續及入住使用病床,又星期六、日等例假日均未上課,故本質上應未符合契約條款定義的必要住院。又因A先生未提供其完整的出席紀錄等資料,因此該公司尚難以現有資料評估A先生的主張是否全然有據;可惜A先生未能接受,遂向法院聲請調解。
凱基人壽則表示,因保戶多數時間不在院治療,該公司依法院判決實際住院天數完成理賠;客戶再次提出長期住院理賠申請,該公司將釐清實際在院治療天數後,依照商品條款約定合理給付。
近50歲的A先生表示,97年間因情緒低落前往醫院看診並入院接受治療,近年再度因情緒憂鬱、起伏、焦慮等症狀就醫,經醫師診斷後分別於2021年、2022年、2023年,共計3次住院,他認為保單是按住院天數理賠,但住院3年不滿只獲國泰人壽賠付67.5天理賠金額,凱基人壽則是1天都未理賠。
A先生表示,他向高雄地方法院高雄簡易庭提出給付保險費調解申請,這次針對2022年、2023年分別連續住院356日,共計712日,依保險契約約定向該2家壽險公司請領住院保險金,要求國泰人壽理賠497萬2000元,凱基人壽理賠142萬4000元,2家共計理賠639萬6000元。
A先生主張,「日間留院」雖然晚上回家,但醫院都有保留他們的床位,一旦他們回家急性發作,可以馬上「住院」使用該保留床位,因此他認為「自己具備24小時住院身份」,是屬於「復建型住院」,他為此向醫院申請診斷證明書,醫院開立「日間留院住院治療」的文字,證明日間留院視同住院治療。2024年2月6日他第4度辦理日間留院住院治療,目前仍接受住院治療中。
針對A先生的理賠爭議事件,國泰人壽鄭重回覆表示,該公司甚為重視,並已指派專人處理;該公司一向極重視保戶權益,絕大多數保戶皆能獲得理賠給付,以確保經濟生活安定,此由該公司112年理賠件數逾529萬件,總給付金額逾987億元,且112年理賠訴訟比率(萬分之八),低於多數同業可為證明。
國泰人壽表示,但基於保險理賠的公平合理性及克盡全體保戶善良管理人角色,該公司仍須恪遵相關法令規定及契約條款之約定,依保險事故發生之原委辦理理賠,以確保保險理賠之正確性及公平性,該公司將續向A先生溝通、婉釋,期能圓滿解決爭議。